Psykodynamisk psykoterapi och KBT – som hund och katt...?
För privatpersoner som söker psykoterapi för att komma tillrätta med ett livsproblem är det ingen lätt uppgift att välja mellan olika terapeutiska riktningar. Saken blir inte lättare av att det inom psykoterapins värld, precis som på många andra områden, funnits tendenser att framhäva en psykoterapimetod som den enda rätta och misstänkliggöra andra metoder.
På denna hemsida har jag försökt beskriva de två huvudtraditionerna inom psykoterapi, psykodynamisk terapi och beteendeterapi/KBT. Psykodynamisk terapi har varit dominerande i Sverige, men på senare år har KBT fått stort uppsving vilket även avspeglats i media.
Forskningsstödet för KBT är betydligt större än för psykodynamisk terapi, eller rättare sagt är KBT betydligt mer utvärderad som behandling än psykodynamisk terapi. Detta har delvis att göra med KBT:s starkare förankring i utbildningsmiljöer där forskning bedrivs, medan den psykodynamiska terapins förerädare i större utsträckning ägnat sig åt beskrivande fallstudier. Empiriskt stöd finns dock för båda riktningarna (se även;
• Psykoterapi ger resultat)
Ibland har man kunnat få intrycket att dessa psykoterapeutiska skolor varit som hund och katt mot varandra. Psykodynamisk terapi har betonat processer som självförståelse, reflexion och subjektiv upplevelse. Den ursprungliga beteendeterapin uppstod delvis som en reaktion mot psykodynamiskt tänkande och såg till en början det mänskliga psyket som ”the black box”. Man var inte intresserad av subjektiva upplevelser, tankar och känslor, det som rörde sig på insidan, utan riktade fokus på yttre beteende och hur beteendet på olika sätt kan påverkas (se även;
• Beteendeterapi och KBT bygger på inlärningspsykologi)
Vill man förenkla det hela kan man säga att det gått en skiljelinje mellan psykodynamisk terapi och beteendeterapi i betoningen av upplevelse kontra beteende, det subjektiva kontra det mätbara, självförståelse kontra förändring i praktisk handling. Det har varit en dikotomisering som inte alltid varit så fruktbar för någondera av riktningarna.
I dagens psykoterapeutiska klimat kan man se ansatser till att de två terapeutiska huvudfårorna närmar sig varandra. Båda förändras och utvecklas, och anammar idéer och förhållningssätt som gör att skiljelinjen mellan dem inte längre är så glasklar.
Senare års självpsykologi inom det psykodynamiska fältet närmar sig ett modernt kognitivt perspektiv, i beskrivningen av inre mentala representationer som viktiga styrmedel för individens handlande och syn på sig själv. En del nyare modeller för psykodynamisk korttidsterapi är fokuserade på ett sätt som påminner om KBT, som t ex Barbara Milrods manualbaserade terapi för paniksyndrom. Att arbeta med övningsuppgifter, ”hemläxor” mellan terapitimmarna, har varit starkt förknippat med KBT men har börjat anammas och beskrivas i artikelform även av psykodynamiska företrädare.
Den på senare år uppmärksammade anknytningsteorin, med förgreningar i evolutionslära och biologi, är exempel på ett väl dokumenterat, efterforskat kunskapsområde som apellerar till såväl psykodynamiker som KBT-företrädare.
Och omvänt har det skett avgörande utvecklingsteg på KBT:ns område, alltifrån Aaron T. Becks kognitiva terapi med fokusering på inre tankemönster, tolkningar och grundantaganden, fram till ”tredje vågens” KBT med ett intresse för individens förhållningssätt till sina egna tankar och känslor som i någon mån kan kan påminna om psykodynamiska terapiers befrämjande av självreflexion.
Influenser från österländska discipliner i den tredje vågens KBT, inom ramen för träning i stressreducerande ”medveten närvaro” i nuet, eller Mindfulness, kan tyckas ligga ljusår från den ursprungliga beteendeterapin.
Inom både psykodynamisk psykoterapi och KBT finns förståelse för betydelsen av såväl nuet som tidigare erfarenheter, även om valet av fokus kan skifta. Och KBT har alltmer kommit att uppmärksamma vikten av den psykoterapeutiska relationen, något som varit den psykodynamiska terapins domän.
Psykodynamisk psykoterapi och KBT – en stark kombination
Eftersom såväl psykodynamiska förhållningssätt som KBT har sina speciella styrkor och fördelar, är det enligt min erfarenhet en fördel att kunna använda sig av båda, och skräddarsy psykoterapin för den enskilde terapiklienten, utifrån dennes behov och livsproblem.
Själv är jag utbildad psykodynamisk psykoterapeut med vidareutbildning i KBT. Min och många andras erfarenhet är att båda förhållningssätten i olika grad är tillämpliga vid olika slags problem och personliga omständigheter. Det är en slutsats som ligger i linje med den amerikanska psykiatern Barbara Milrods ståndpunkt att psykodynamisk behandling mycket väl kan kombineras med riktade insatser för beeendeförändring.
Arbetet med beteendeföränding och praktiska övningsuppgifter mellan terapitimmarna kan i själva verket berika det psykodynamiska reflekterandet och självförståelsen, och vice versa.
Det psykodynamiska förhållningssättet har en styrka i utforskandet av fundamentala inre processer av t ex psykisk konflikt (att stå i konflikt med sig själv och sina behov, slitas mellan att vilja men inte våga, mellan ilska och skuld etc), samt självbild och självvärdering, inre krav, lojaliteter och identifikationer, med mera.
Till detta kan läggas värdet att i terapin arbeta med traditionella KBT-metoder som exponering och bortplockande av säkerhetsbeteenden för att åstadkomma reell betendeförändring – att inte enbart samtala, utan också skrida till handling.
KBT-metoder har här en styrka i det direkta och konkreta. T ex ligger det en positiv utmaning i den s k ACT-metodens sätt att ta tag i till synes hopplösa betingelser och livsomständigheter, och inte fortsätta älta det som varit och det som inte går att förändra, utan se hur man utifrån dessa omständigheter vill gå vidare med sitt liv.
Kombinationen av psykodynamisk förståelse och mer handlingsinriktade KBT-metoder utgör i sig en kreativ utmaning som jag vill tillvarata och fortsätta utveckla i min utövning som psykoterapeut.
Ulf Gustavsson
Leg psykolog/leg psykoterapeut
Uppsala
Kontakt