Beteendeterapi och KBT bygger på inlärningspsykologi

Några ryska forskares beeteendestudier från senare hälften av 1800-talet och framåt kan sägas utgöra startskottet för beteendeterapins utveckling. Mest känd av dessa pionjärer är Ivan Petrovitj Pavlov, för sina studier av hundars beteenden vid vissa givna signaler. Pavlovs studier gav honom möjlighet att formulera några av inlärningspsykologins grundläggande principer, i termer av s k klassisk betingning.

Pavlov registrerade bl a hundars salivutsöndring när föda presenterades. Födan utgjorde ett s k obetingat stimulus, och salivutsöndringen en obetingad respons - eller i vardagligare ordalag ett mer eller mindre reflexmässigt beteende som utlöses av ett visst stimuli.

Poängen i Pavlovs undersökning var att han kombinerade födan med en ringsignal som ett antal gånger ljöd samtidigt som födan presenterades för hunden. Så småningom räckte det med att bara presentera ringsignalen för att åstadkomma salivökning hos hunden. Ringtonen hade blivit förknippad med födan - i inlärningsteoretiska termer ett neutralt stimulus som genom sin samtidiga presentation med det obetingade stimulit (födan) blivit ett betingat stimulus. En inlärning hade ägt rum.

Denna grundläggande betingningsprincip gäller både djur och människor. Vi kan nog komma på åtskilliga egna exempel där vi associerat ett visst stimuli, kanske en till synes oväsentlig detalj, till något obehagligt och skrämmande – eller något behagligt och eftersträvansvärt.

Samma inlärningsprincip ryms inom mänskliga problemområden som t ex olika former av rädslor och fobier, där helt vardagliga stimuli kan associeras med starka obehagskänslor och leda till undvikande, vilket i sin tur kan medföra stora inskränkningar i livsföringen. En av de första att formulera stegvis avbetingning eller ”systematisk desensibilisering” som en metod att behandla fobier var engelsmannen Joseph Wolfe. Patienten skulle lära om, för att inte längre behöva reagera med stark rädsla på stimuli som i grunden var ofarliga.

Pavlovs tidiga arbeten influerade i sin tur amerikanska experimentalpsykologer som John B. Watson och B. F. Skinner. Watson var en av de första ”radikalbehavioristerna” som helt inriktade intresset på stimulus och yttre respons, medan det som hände däremellan i form av subjektivt upplevande, tankar och känslor, ansågs tämligen ointressant.

Skinner utvecklade de grundläggande inlärningsprinciperna genom att formulera den s k operanta betingningen, där ett beteende styrs av individens förväntningar om konsekvenser utifrån gjorda erfarenheter. Positiv förstärkning (belöning) samt negativ förstärkning (genom att utföra beteendet slipper man obehag) ökar förekomsten av beteendet ifråga, medan bestraffning (en obehaglig konsekvens av själva beteendet) tenderar att minska förekomsten av beteendet.

Skinners inlärningspsykologi har fått kritik för att vara mekanistisk och uppmuntra till manipulation av beteenden (själv skrev han en roman om ett utopiskt samhälle uppbyggt efter hans inlärningsprinciper, Walden 2).

Ingen torde dock kunna förneka den grundläggande betydelsen av principerna för klassisk (respondent) betingning och operant betingning. Det räcker med att vi går till oss själva, och ser hur vi tenderar att upprepa sådant som ger oss positiv tillfredsställelse, och undviker sådant som vi lärt oss leder till obehagliga konsekvenser.

De tidiga former av beteendeterapi som växte fram genom inlärningspsykologins landvinningar riktade intresset framför allt mot yttre beteende och hur det kunde påverkas, medan det inre mentala livet med dess tankar och känslor - ”the black box” - ansågs relativt ointressant. Det intressanta var vad som tillfördes i form av yttre stimulipåverkan, respektive vad som kom ut i form av manifesta beteenden – input och output.

Emellertid blev det uppenbart att människan är en betydligt mer komplex varelse än vad som återspeglades i de laboratoriemässiga försök som den tidiga inlärningspsykologin byggde på. Intresset komså småningom  att riktas mot inre mentala processer i form av tankar, känslor, uppmärksamhet, perception, minne och tolkning av stimuli.

Redan på 1950-talet formulerade George Kelly sin personal construct-teori som beskriver hur människan använder personliga kognitiva begreppssystem för att förstå och samspela med sin omgivning.En social inlärningsteoretiker som A. Bandura visade på 1960-talet att människans beteende styrs av fler faktorer än enbart de förväntade konsekvenserna, samt att inlärning mestadels sker i ett socialt sammanhang.

Den ojämförligt viktigaste pionjären inom den beteendeterapeutiska traditionens ”andra våg”, den kognitiva terapin, är Aaron T. Beck som grundade ett inflytelserikt center för kognitiv terapi i Philadelphia. Beck som från början var psykoanalytiker kom att intressera sig för deprimerade patienters ensidigt negativa, felaktiga tolkningar av sin situation och av sig själva, tolkningar som påverkar såväl beteende som mentalt tillstånd i en ond cirkel.

Vidare beskrev Beck hur tidiga livserfarenheter kan skapa s k grundantaganden eller ”core beliefs” som ofta är outtalade eller omedvetna för individen själv, men ändå kan påverka mycket av ens tankar, känslor och beteenden, och hur man uppfattar olika situationer. I den kognitiva terapin riktas uppmärksamheten mot dessa inre kognitiva fenomen, hur individen tolkar sig själv och sin omgivning, hans/hennes automatiska tankar, grundantaganden etc. Genom att förändra tankemönster kan terapeutisk förbättring åstadkommas.

I beteendeterapeutisk tradition har tankar och känslor betraktats som ”inre beteenden”, något man ”gör” på det inre mentala planet, i meningen att tänka och känna. Kognitiva terapeuter i Becks efterföljd har i stor utsträckning anammat beteendeterapeutiska förhållningssätt genom att t ex arbeta med hemuppgifter och praktisk övning mellan terapitimmarna. Efterhand har beteendeterapin och det kognitiva perspektivet alltmer integrerats i vad som brukar kallas KBT, Kognitiv beteendeterapi.

Det har dock funnits – och finns alltjämt - en rad terapeutiska inriktningar på detta område, som mer eller mindre anknyter till traditionell beteendeterapi. En av de vanligaste och mest kända beteendeterapeutiska teknikerna är s k exponering, där man under terapeutens vägledning får utsätta sig för just det man är rädd för och undviker, som t ex ormar, att åka över broar, eller att hålla tal inför människor. Många har säkert läst om eller sett på TV hur människor med t ex ormfobi på ett närmast förbluffande sätt lär sig hålla i djuret som nyss väckt sådan ångest, med beteendeterapeutens hjälp.

 

I dag talar man om en ”tredje våg” av terapier inom KBT som hämtat inspiration från helt andra områden som t ex österländsk filosofi och språkvetenskap. Istället för att som i tidigare kognitiva terapiformer ägna kraft åt att förändra tankar, riktas fokus alltmer på att förändra förhållningssättet till de tankar och känslor man har. Acceptans har blivit ett nyckelbegrepp.

I ACT-terapi (Acceptance and commitment therapy) tränas patienten i att förhålla sig till sina tankar som just tankar eller inre subjektiva föreställningar, inte faktiska realiteter. Ett sådant förhållningssätt gör det lättare att acceptera negativa, plågsamma tankar som annars har en tendens att intensifieras ju mer man försöker kontrollera och hålla dem ifrån sig.

Nära förknippat med ACT-terapi är utövandet av uppmärksamhetsövningar inom ramen för Mindfulness eller ”medveten närvaro” som bygger på österländska discipliner och går ut på att öka närvarokänslan här och nu, genom att observera snarare än att värdera, tolka eller förutse.

Stress, ångest och oro bygger vanligtvis på att man ligger steget före och förutser vad som kan komma att inträffa, vilket i sin tur kan leda till en upptagenhet kring diverse strategier för att försöka undvika obehagliga och oönskade händelser. Att då i större utsträckning flytta fokus till nuet, och minska upptagenheten kring det som händer sedan, innebär att stressen kan reduceras, något man tagit tillvara i s k Mindfulnessbased stress reduction, MBSR.

I s k dialektisk beteendeterapi (DBT) kombineras acceptans och medveten näraro med beteendeförändring och problemlösningsstrategier, som en terapimetod för personer med svår problematik och där andra behandlingsinsatser varit verkningslösa.

Referenser:
Carlbring, Per & Hanell, Åsa (2007). Ingen panik – Fri från panik- och ångestattacker i 10 steg med kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur och Kultur.
Furmark, Tomas m fl (2006). Social fobi – effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Liber förlag.
Hayes, Steven C. (2005). Sluta grubbla börja leva. Stockholm: Natur och Kultur
Kabat-Zinn, Jon (2005). Vart du än går är du där – Medveten närvaro i vardagen. Stockholm: Natur och Kultur.
Kåver, Anna (2006). KBT i utveckling. Stockholm: Natur och Kultur.
Ramnerö, Jonas & Törneke, Niklas (2006). Beteendets ABC – En introduktion till behavioristisk psykoterapi. Stockholm: Studentlitteratur.
Öst, Lars-Göran, red. (2006) KBT – Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Natur och Kultur.