ACT – ”tredje vågens KBT” - en väg till förändring

De sex kärnprocesserna i ACT.

ACT erbjuder en genväg förbi det språkliga tänkandet – det exklusivt mänskliga tänkande som är både vår styrka och vår begränsning – och direkt till upplevandet, med hjälp av metaforer och övningar, i riktning mot konkreta handlingsval och förändring.

ACT eller Acceptance Commitment Therapy brukar räknas till KBT-traditionen (Kognitiv beteendeterapi), och är en terapimodell som i ett stort antal kontrollerade studier visat sig ha god psykologisk effekt vid t ex ångestproblematik, depression, fysiska smärttillstånd, trauma och missbruk.

ACT har ursprungligen utvecklats av den amerikanske psykologen och universitetsprofessorn Steven C. Hayes och hans team. Under de senaste decennierna har ACT vuxit till en av de dominerande strömningarna inom modern psykologi, med ett rikt utbud av böcker både för fackfolk och alllmänintresserade.

Utöver att vara en psykoterapeutisk metod, är ACT ett förändrings- och utvecklingsverktyg som också fått vidare tillämpning – i relationer, för arbetsgrupper och organisationer, ledarskap, självutveckling och coaching. Och som tillämpning i stort och smått i den egna vardagen.

ACT förenar nytänkande med tradition inom psykologin. I ACT möts forskningsanknuten inlärningspsykologi och förhållningssätt som hämtat inspiration från österländska discipliner och som handlar om hur vi förhåller oss till vårt eget inre upplevande.

Den teoretiska grunden för ACT är en nyare inlärningspsykologisk teori som kallas för Relational frame theory, eller RFT. Man kan säga att med RFT har inlärningspsykologin flyttat in i huvudet. Närmare bestämt är RFT ett sätt att förstå hur vårt mänskliga beteende - till skillnad från djurens beteende -  i hög grad styrs av inre föreställningar, slutsatser och inte minst tankar om oss själva. Ibland så att vi blir relativt okänsliga för den yttre omgivningen.

Ett exempel på detta kan vara en person som har låg tilltro till de egna resurserna, i form av återkommande negativa tankar om att inte klara av, inte vara tillräckligt kompetent etc. Om andra personer ger uppskattande beröm kan det bli som att hälla vatten på en gås. Risken är att de egna negativa självtankarna kvarstår lika starka ändå, som ”dagens sanning”. Kanske så att omgivningens positiva uppskattning av personen tolkas som att ”de vill bara vara snälla och säger inte som det är”.

På liknande sätt kan en arbetsgrupp ha föreställningar om sig själv som är stödjande och funktionella (”vi är ett kompetent team som gör en värdefull insats”), eller begränsande och tyngande (”det känns hela tiden som att vi inte hinner med det vi borde”), och som i sin tur bidrar till stress och ohälsa.

Människans språkliga tänkande, med förmåga att knyta samband och dra slutsatser kring skeenden, faktorer och sammanhang som vi inte har direkta upplevelsemässiga erfarenheter av, möjliggör civilisationens utveckling och vårt högteknologiska samhälle.

Samma unikt mänskliga resurs är en viktig del i ångestproblem, depression och andra psykologiska svårigheter. Det är t ex inte ovanligt att människor plågas av att förknippa ångest, misslyckande och upplevda ”hot” med tänkta situationer som ännu inte inträffat, eller kanske inte ens kommer att inträffa, vilket i sin tur kan inskränka individens handlande och leda till undvikanden, i förlängningen med försämrad livskvalitet. 

Inte minst påverkas vi i vårt handlande av vår självrepresentation, vår inre berättelse om oss själva (”jag är en person som...”).

Hur påverkas och styrs vi av en självberättelse om att vara en ”loser”? Eller av att vi ser oss själva som bristfälliga och ”inte okej”, sämre än andra, eller som ett offer?

Och hur påverkas vårt liv av att vi å andra sidan har en inre självberättelse som ger utrymme för självtolerans, självmedkänsla och ett grundläggande värde som individ...?

För den individ som varit fastlåst i en negativ, inskränkande självberättelse, kan det vara av stor betydelse att utforska andra möjliga självberättelser som är mer stödjande och bekräftande, och öppnar möjligheterna till förändring. 

Det handlar här inte om rätt eller fel, utan om vilket inre perspektiv vi tar på oss själva - om detta perspektiv är hjälpsamt i vårt liv eller om det blir till hinder, och kanske leder till handlingar som vi egentligen inte vill stå för.

 

(För dej som läser det här – hur ser din egen självberättelse ut? Är den stödjande eller hindrande i ditt liv?)

 

Vårt mänskliga tänkande bidrar också till att vi kan avläsa obehag och ”hot” på insidan, i form av ångest, plågsamma minnen och tankar som vi försöker kontrollera och/eller få bort. Det sistnämnda kallas i ACT för ”upplevelsemässigt undvikande”, och innebär att vi förhåller oss till egna tankar och känslor på samma sätt som djuren - helt funktionellt - förhåller sig till yttre hot som måste bekämpas eller undvikas.

Försök till upplevelsemässigt undvikande ses i ACT som något allmänmänskligt - och en återkommande faktor i psykologisk problematik, genom att skapa ett lidande som lägger sig ovanpå den ursprungliga smärtan eller traumat.

Det som ofta plågar människor mest när det gäller ångest är kampen mot ångesten, snarare än ångesten i sig – alla försök att få den att minska, försvinna, inte göra sig påmind.

Försök till upplevelsemässigt undvikande kan också leda till att vi börjar undvika företeelser och situationer i yttervärlden som förnippas med de obehaglig upplevelserna (som vid fobier och social ångest). Eller så kan vi utveckla speciella undvikandestrategier, t ex i form av missbruk, för att försöka minska ångest och obehag, och få mer av välbehag.

Problemet med undvikandestrategier är att i det långa loppet tycks ångesten snarast öka, samtidigt som förutsättningar för livskvalitét och meningsfullhet inskränks, vilket i sin tur kan bidra till nedstämdhet och depression.

I själva verket kan vi aldrig få full kontroll över våra egna tankar och känslor, hur mycket vi än försöker (lika lite som vi kan få full kontroll över hur andra människor tänker och känner om oss...). Ändå försöker vi ofta att kontrollera just våra känslor och tankar, och få bort ångest. Men ångest/rädsla är en del av vår medfödda känslorepertoar - som i evolutionärt perspektiv har en grundläggande funktion för artens och individens överlevnad.

 

(Ett litet experiment – när du får en stark känsla, försök att inte känna den känslan... Eller bestäm dig för en särskild tanke eller ett minne som du sedan aktivt försöker att inte tänka på...)

 

Vi försöker ofta också få kontroll över sådant som vi förknippar med ångest, och försäkra oss om att det inte finns skäl för att vara oroliga. Men finns det egentligen något i våra liv som vi kan få full kontroll över? Med hjälp av ACT kan vi se att strävan efter kontroll, visshet och försäkran ofta är en central del av det plågsamma – ”control is the problem...”.

Det kan gälla alltifrån att försöka hålla koll på hur andra ska uppfatta oss, till att fastna i att läsa om sjukdomssymptom på nätet när man har stark oro för olika sjukdomar (utan att ha något medicinskt belägg för oron). Eller i form av mer eller mindre ständiga grubblerier för att försöka bringa klarhet i något man är orolig för - vilket snarast brukar öka oron och plågan. 

Man skulle kunna säga att kontroll- och försäkringsbeteenden är för ångesten vad vattningen och gödningen är för blomman...

 

”Sluta grubbla, börja leva” (Steven C. Hayes).

ACT är en upplevelseterapi som med hjälp av ett stort antal metaforer och övningar ger möjligheter till nya förhållningssätt gentemot egna inre upplevelser, minnen, föreställningar, farhågor och självberättelser etc - i riktning mot ökad flexibilitet, så att de inre tankarna och känslorna inte blir lika begränsande för individen (”looking at my thoughts rather than looking from my thoughts...”).

ACT lyfter fram balansen mellan acceptans och förändring, mellan inre perspektivtagande/mindfulness och aktiv handling. På det inre planet handlar ACT primärt inte om att försöka förändra tankar och känslor eller tänka mer ”positivt”, utan om att förhålla sig till de tankar, känslor och minnen man har.

ACT ger verktyg både på det inre och det yttre planet. Genom att lägga vikt vid förmågan till perspektivtagande, med hjälp av upplevelseorienterade övningar och metaforer snarare än analys och ”bearbetning”, samt befrämja självmedkänsla och meningsfulla handlingsval, kan ACT erbjuda genvägar till förändring också i lägen som känns mer eller mindre fastlåsta.

Många människor som hamnat i fastlåsta lägen är ofta redan fullt upptagna med försök till analys och grubblerier - utan att komma vidare.

Jag brukar ibland använda en enkel liknelse i form av två händer, där den ena handen får symbolisera utsidan/omvärlden och den andra handen insidan, våra inre tankar och känslor. I vårt upplevande kan dessa båda dimensioner tyckas sammanlänkande, men ofta är det bra att skilja dem åt - de faktiska, yttre omständigheterna å ena sidan, och vårt inre upplevande å andra sidan. T ex för att avläsa var vi lägger vår uppmärksamhet från stund till stund - inre eller yttre, tankar och grubbel om dåtid/framtid, vad som varit och vad som ska hända, eller situationen här och nu.

Likaså i lägen där vi upplever hinder för vårt handlande (”jag skulle vilja... men det går inte för att...”). Med hjälp av den enkla handmetaforen kan vi undersöka om hindret ligger på utsidan (ex sakna tillräckliga betyg för att komma in på en utbildning), eller insidan (ex ångest, regeltänkande).

Detta ger oss bättre förutsättningar att välja strategi för att hantera svårigheterna, eftersom yttre och inre hinder är tämligen väsensskilda.

ACT anknyter till en existentiell dimension och då inte minst den existentiella psykologin, med den österrikiske läkaren Viktor Frankl som viktig förgrundsgestalt. Människan ses här som meningsskapande subjekt med möjlighet att aktivt förhålla sig till givna omständigheter – vare sig dessa omständigheter är lyckosamma, eller förknippade med lidande och smärta

I varje livssituation finns möjligheten att handla utifrån våra personliga livsvärden, vad som i grunden är viktigt och betydelsefullt för oss i livet, vad vi vill tillvarata och lägga fokus på, vad vi vill stå för och utgå ifrån i vårt praktiska handlande, i stort som smått. Livsvärden är mer beständiga än känslan/impulsen i stunden, eller ”dagsformen”.  Det som är viktigt för oss i vårt liv är sannolikt viktigt från ena dagen till nästa, även om måendet skiftar. I ACT utstakas vägen till förändring utifrån individens livsvärden som själva kompassriktningen för meningsfulla handlingsval.

ACT-terapeuten är inte ”experten” som visar vägen, utan snarare ett stöd för klienten att komma i kontakt med och tydliggöra sina personliga livsvärden som utgångspunkt för meningsfull handling. För att underlätta detta kan livsvärdena delas in i olika områden, i enkel form t ex såhär:

ACT rymmer en rad övningar och metaforer för att tydliggöra de personliga livsvärdena. Några exempel:
Tänk dig att du får uppleva din 80-årsdag, och att en för dig kär person håller ett födelsedagstal till dej som summerar vad som präglat ditt långa liv och dina handlingar och vad du stått för. Vad vill du att det talet ska innehålla?
Eller ett mer näraliggande perspektiv – tänk dig en vecka i ditt liv som en verklig drömvecka som innehåller allt det du vill ska finnas i ditt liv och som du värdesätter. Hur skulle den veckan att se ut? (Eller om man skulle filma den veckan som en veckodokumentär, vad skulle filmen innehålla?)

I ACT för arbetsgrupper kan Livsvärden översättas med de värderingar och mål som gäller för arbetsgruppen. Vad vill arbetsgruppen åstadkomma, i vilken riktning strävar man?

(Ett litet experiment  - fråga dig i vilken utsträckning du tillvaratagit det som är viktigt för dej i ditt liv, i praktisk handling, under de två senaste veckorna? Har Du gjort sådant som har ett värde för dej?

Försök att göra en grovskattning av detta, med fyra tänkta pilar för vart och ett av livsområdena Relationer, Sysselsättning, Intressen och Hälsa, på piltavlan nedan. Piltavlan har poängskalan 3-9.

Alltså – i vilken utsträckning har Du tillvaratagit det som är viktigt för dej på respektive livsområde, i praktisk handling, under de två senaste veckorna? Ju mer du har tillvaratagit detta i ditt handlande, desto högre blir poängen, alltså desto närmare kommer pilen tavlans mitt.

Kanske blir poängen låg på något eller några livsområden (ex ”jag har inte alls hunnit med mina relationer de senaste veckorna, har mest bara jobbat och inte hunnit umgås, trots att mina relationer är värdefulla för mej”). Kan du i så fall - här och nu – ta ett beslut om någon eller några meningsfull handlingar som du vill och kan göra de närmaste veckorna, så att pilen kommer närmare mitten vid nästa skattning?)

 

Sex kärnprocesser

ACT rör sig mellan de sex ”kärnprocesser” som illustreras av hexagon-figuren i början av den här texten – alltifrån att vara i kontakt med och ha en acceptans/öppenhet gentemot egna känslor och upplevelser, utifrån en medveten närvaro här och nu, till den beteendepsykologiska dimensionen av ACT som innebär att ge förutsättningar för meningsfullt handlande baserat på personliga livsvärden, och bryta undvikanden. Helst så att konkreta förändringssteg kan ske redan i den första ACT-sessionen.  

ACT är som tidigare nämnts ett konkret, upplevelseorienterat förhållningssätt, inte bara ”prat”. ACT syftar till att genom direkt upplevande bana vägen till förändring. Användandet av upplevelsebaserade övningar och metataforer - gärna i lekfull form - erbjuder ”genvägar” förbi det språkliga tänkandets begränsande orsakstillskrivningar och ofta rigida självberättelser.

(Hur kan vi se på våra egna tankar? Som en radiokanal som bara går och går, men som vi kanske inte behöver lägga allt vårt fokus på? Eller i mer poetisk form som löv i en bäck som flyter förbi i en strid ström i det friskt porlande vattnet...
Och så våra känslor – vilka känslor har vi? Var sitter de i kroppen? Hur upplever vi dem? Kan vi hålla om dem, ha medkänsla med vårt eget upplevande, ungefär som att hålla om ett barn som känner så som vi just i stunden känner...)

Dimensionen av närvaro här och nu innebär ofta också ett användande av mindfulness-övningar, med fokus på andningen och kroppen.

 

(Medveten närnaro här och nu:
Vad händer just nu? Vad pågår på insidan? Vad händer mellan oss? Vad händer i mej?

Uppmärksamhet på  
-tankar och känslor.
-kroppen.
-andningen.
-sinnesintrycken.

Bra vid ångestpåslag, stress, depression...)

 

Kan vi välja ett meningsfullt handlande baserat på livsvärden, även när ångest är närvarande? ACT visar att våra handlingar inte behöver styras av våra aktuella tankar och känslor. Uttryckt i metaforisk form: Pröva att säga högt ”jag kan inte lyfta armen”. Och lyft samtidigt armen.

Meningsfullt handlande rör alltså den yttre dimensionen av ACT, med formulering och genomförande av handlingsbeslut utifrån klientens personliga livsvärden och överenskomna aktiviteter/övningar som utförs mellan sessionerna. Det innebär också formulering av mål och delmål längs klientens önskade handlingsväg som i ACT kallas ”värderad riktning” – och, när det är fråga om att utmana ångesten och bryta undvikanden för att göra det man vill, med inslag av ”exponering” i traditionell KBT-mening.

Sammanfattningsvis syftar ACT till:
- psykologisk flexibilitet (inre perspektivtagande, acceptans/öppenhet)
- och ett meningsfullt handlande baserat på livsvärden (”committed action”).

Några litteraturtips:
Lyckofällan av Russ Harris (Natur och Kultur pocket 2012)
Sluta grubbla börja leva av Steven C. Hayes (Natur och Kultur 2007)
Kärlekens ACT av Russ Harris (Natur och Kultur 2012)
ACT helt enkelt av Russ Harris (Natur och Kultur 2011)
ACT - Acceptance and Commitment therapy i teori och tillämpning av Steven C. Hayes, Kirk D. Strosahl och Kelly Wilson (Natur och Kultur 2014)
Fokuserad ACT av Kirk D. Strosahl, Patricia Robinson, Thomas Gustavsson (Natur och Kultur 2014)
Get Out of Your Mind & into Your Life for Teens Joseph V. Ciarrochi, Louise Hayes, Ann Bailey (New Harbinger 2012)